Nom et prénom du parent titulaire *
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Nom et prénom de l'enfant *
Date de naissance *
N° d'identification du Registre national de l'enfant (au dos de sa carte d'identité) *

Etes-vous affilié à la Mutualité Solidaris Wallonie * :
OuiNon

Type d'enseignement * : 1ère maternelle2ème maternelle3ème maternelle1ère primaire2ème primaire3ème primaire4ème primaire5ème primaire6ème primaire

Heure d'arrivée en atelier *
Heure de reprise de l'atelier *

Choix de la période (possibilité de plusieurs choix) * :

A Mons :

Du 26/02 au 01/03 - Mons
Du 04/03 au 08/03 - Mons

A Frameries :

Du 26/02 au 01/03 - Frameries
Du 04/03 au 08/03 - Frameries

J'autorise l'asbl ELEA à utiliser les photos sur lesquelles mon enfant figure (notamment sur les réseaux sociaux)* :
OuiNon

Je souhaite recevoir toutes les factures concernant l'ASBL Enfance Solidaris par email* :
OuiNon

J'ai pris connaissance des conditions d'annulation*. (conditions d'annulation).

J'ai pris connaissance de l'information relative à la protection des données (RGPD)*. (RGPD).