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Numéro de téléphone de la personne responsable*

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Numéro national (pour l’attestation fiscale de frais de garde)*

Si la personne qui inscrit l’enfant n’est pas le débiteur des frais de garde, indiquez ici à quel nom + adresse + numéro national l’attestation doit être remplie

Date choisie : du 22 au 24 juillet 2026 à Baudour

Mon enfant a des besoins d’encadrement spécifique, merci de prendre contact avec moi :
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* Tout éventuel remboursement sera effectué par l’asbl Latitude Jeunes Mons-Wallonie picarde uniquement sur le numéro de compte bancaire communiqué par le participant sur le bulletin d’inscription ; il est donc impératif de remplir ce champ nécessaire à notre service comptabilité.

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