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Date choisie : du 13 au 17 juillet 2026 à Baudourdu 22 au 24 juillet 2026 à Baudour

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Prénom du ou de la participant·e*

Numéro national du ou de la participant-e*

Rue et numéro*

Code postale et commune*

Date de naissance du ou de la participant·e*

Genre*
Choisissez ci-dessousFémininMasculinAutre

Affiliation à une mutuelle*
Solidaris WallonieFMSBAutre

Nom et prénom de la personne responsable et/ou institution*

Numéro de téléphone de la personne responsable*

Adresse e-mail*

Numéro de compte (en cas de remboursement)*

Numéro national (pour l’attestation fiscale de frais de garde)*

Si la personne qui inscrit l’enfant n’est pas le débiteur des frais de garde, indiquez ici à quel nom + adresse + numéro national l’attestation doit être remplie

Mon enfant a des besoins d’encadrement spécifique, merci de prendre contact avec moi :
NonOui

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"J’ai pris connaissance des modalités d’inscription, des conditions d’annulation et des modalités de traitement de mes données et j’accepte de m’y conformer."

* Tout éventuel remboursement sera effectué par l’asbl Latitude Jeunes Mons-Wallonie picarde uniquement sur le numéro de compte bancaire communiqué par le participant sur le bulletin d’inscription ; il est donc impératif de remplir ce champ nécessaire à notre service comptabilité.

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