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Nom du ou de la participant·e*

Prénom du ou de la participant·e*

Numéro national du ou de la participant-e*

Rue et numéro*

Code postale et commune*

Date de naissance du ou de la participant·e*

Genre*
FémininMasculinAutre

Affiliation à une mutuelle*
Solidaris WallonieSolidaris Brabant (anciennement FMSB)Autre

Nom et prénom de la personne responsable et/ou institution*

Numéro de téléphone de la personne responsable*

Adresse e-mail*

Numéro national (pour l’attestation fiscale de frais de garde)*

Si la personne qui inscrit l’enfant n’est pas le débiteur des frais de garde, indiquez ici à quel nom + adresse + numéro national l’attestation doit être remplie

Date choisie :
Du 08/08 au 15/08/26

Départ :
En car de FrameriesEn car de Tournai

Retour :
En car de FrameriesEn car de Tournai

Mon enfant a des besoins d’encadrement spécifique, merci de prendre contact avec moi :
NonOui

Régime alimentaire :
ClassiqueVégétarienSans porc

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Les réseaux sociauxE-mailMagazine ou brochureCourrier postalBouche à oreilleAutre

Souhaitez-vous recevoir la brochure vacances qui paraît 1 fois par an ?
OuiNon

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Par e-mailCourrier papier

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